Tài liệu mở đầu bằng yêu cầu ghi chính xác thông tin người bệnh và bảo đảm thống nhất giữa các phiếu trong hồ sơ. Phần nhận định và theo dõi hướng dẫn ghi các chỉ số sinh tồn, sinh trắc bằng giá trị số như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, cân nặng và BMI.
Nội dung nhận định người bệnh được trình bày theo nhiều nhóm: toàn thân, da niêm mạc, tri giác, cơ quan bị bệnh, hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, giấc ngủ, vệ sinh cá nhân, tinh thần, vận động, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe, bài tiết và các nguy cơ cần theo dõi. Tài liệu gợi ý sử dụng các thang điểm như Glasgow, AVPU, VAS đánh giá đau, Braden đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè, Morse đánh giá nguy cơ ngã và NEWS2 đánh giá cảnh báo sớm.
Phần can thiệp điều dưỡng hướng dẫn ghi rõ nội dung chăm sóc hoặc sử dụng mã hóa để thuận tiện trong hồ sơ. Các nhóm can thiệp gồm thực hiện thuốc theo y lệnh, thực hiện chỉ định cận lâm sàng, chăm sóc điều dưỡng, tư vấn giáo dục sức khỏe và bàn giao hồ sơ, phim, người bệnh. Tài liệu có bảng quy ước mã hóa khá chi tiết, ví dụ C1 là đón tiếp, xếp giường, kiểm tra thủ tục hành chính; C2 là đo dấu hiệu sinh tồn; C5 là động viên tinh thần; C19 là cho người bệnh thở oxy; C33 là hút đờm; C36 là thay băng vết thương sạch; H1 là hướng dẫn nội quy, quyền, nghĩa vụ người bệnh; H6 là hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn; CLS1 là xét nghiệm máu; T1 là thực hiện y lệnh thuốc.
Tài liệu cũng đề cập đến phần chẩn đoán điều dưỡng và đánh giá mục tiêu chăm sóc. Chẩn đoán điều dưỡng được xây dựng khi người bệnh nhập khoa và cập nhật khi phát sinh vấn đề hoặc nhu cầu mới. Mục tiêu chăm sóc được lượng giá bằng cách đánh dấu khi hoàn thành; nếu chưa hoàn thành, điều dưỡng tiếp tục thực hiện hoặc điều chỉnh theo tình trạng hiện tại của người bệnh. Trường hợp người bệnh ra viện nhưng mục tiêu chưa hoàn thành, điều dưỡng cần tư vấn và hướng dẫn người bệnh tiếp tục chăm sóc tại nhà.
Tài liệu có giá trị thực hành cao đối với điều dưỡng viên, điều dưỡng trưởng và các đơn vị đang chuẩn hóa hồ sơ chăm sóc điều dưỡng. Nội dung giúp điều dưỡng ghi chép đầy đủ, thống nhất, dễ kiểm tra, dễ bàn giao và thuận tiện trong đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh. Việc mã hóa các can thiệp cũng hỗ trợ giảm lặp lại nội dung dài, giúp hồ sơ gọn hơn nhưng vẫn bảo đảm rõ ràng, có căn cứ.
Tài liệu đặc biệt phù hợp để sử dụng trong đào tạo điều dưỡng mới, sinh hoạt chuyên môn, kiểm tra hồ sơ bệnh án, xây dựng biểu mẫu chăm sóc điện tử hoặc cải tiến chất lượng ghi chép điều dưỡng tại bệnh viện.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
