Tài liệu được cấu trúc thành nhiều nhóm mã chính, bao gồm chăm sóc cơ bản của điều dưỡng, theo dõi người bệnh, thực hiện y lệnh, thực hiện cận lâm sàng và giáo dục sức khỏe. Trong nhóm chăm sóc cơ bản, tài liệu quy định các mã từ những hoạt động thường quy như nhận bệnh, xếp giường, đo dấu hiệu sinh tồn, hỏi tiền sử dị ứng, cho người bệnh nằm tư thế thích hợp, thở oxy, đặt/rút sonde, hút đờm, thay băng, cắt chỉ, chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật/thủ thuật, chuyển người bệnh đi phẫu thuật, nhận người bệnh sau mổ, chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc hậu môn nhân tạo, đến các can thiệp cấp cứu như ép tim, bóp bóng, thở máy, CPAP, HFNC và hồi sức sơ sinh.
Bên cạnh các nội dung điều dưỡng cơ bản và cấp cứu, tài liệu còn bao phủ nhiều hoạt động chuyên biệt trong sản khoa – sơ sinh, như đo cơn co tử cung, nghe tim thai, theo dõi monitoring sản khoa, khám độ xóa mở cổ tử cung, hướng dẫn sản phụ rặn đẻ, chuẩn bị thuốc và dụng cụ đỡ đẻ, đỡ đẻ, khâu tầng sinh môn, đánh giá sản dịch, chăm sóc rốn, xử trí chảy máu rốn, hồi sức sơ sinh ngạt, bàn giao trẻ sơ sinh cho gia đình, xoa đáy tử cung, tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ và kế hoạch hóa gia đình. Điều này cho thấy hệ thống mã được thiết kế để dùng rộng rãi trong nhiều khoa lâm sàng, không chỉ giới hạn ở một chuyên khoa riêng lẻ.
Nhóm theo dõi tập trung vào các nội dung cần giám sát trong quá trình điều trị và chăm sóc, như theo dõi người bệnh theo y lệnh, theo dõi trong và sau truyền dịch/truyền máu, theo dõi sau tiêm vaccine, theo dõi qua monitoring sản khoa, theo dõi co giật, vàng da, mất nước, nôn, phân, nước tiểu, dịch dẫn lưu, người bệnh thở máy, vùng da tỳ đè, trung tiện – tiêu – tiểu, nơi tiêm truyền, người bệnh nặng/nguy kịch, tai biến – biến chứng, chảy máu sau mổ, xuất huyết, vết thương/vết mổ, yếu liệt, tình trạng nuốt, tình trạng bụng và nguy cơ té ngã. Đây là nhóm mã quan trọng để hỗ trợ phát hiện sớm diễn biến bất thường và nâng cao an toàn người bệnh.
Nhóm thực hiện y lệnh gồm các mã liên quan đến thực hiện thuốc, truyền dịch và truyền máu; nhóm thực hiện cận lâm sàng gồm lấy mẫu xét nghiệm, hướng dẫn lấy nước tiểu, đờm, phân, mời xét nghiệm, dẫn người bệnh đi chụp X-quang, siêu âm, đo điện tim tại giường và đo CTG. Nhóm giáo dục sức khỏe bao gồm giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà, phổ biến nội quy khoa phòng, hướng dẫn chế độ ăn, vận động, nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân, phát hiện dấu hiệu bất thường, sử dụng thuốc, phòng chống loét, tập đi tiểu, bù nước điện giải, tập nuốt, phòng té ngã, hướng dẫn thủ tục ra viện và chăm sóc sau ra viện.
Tài liệu phù hợp sử dụng trong công tác quản lý điều dưỡng, chuẩn hóa hồ sơ chăm sóc, xây dựng biểu mẫu ghi nhận can thiệp, triển khai hồ sơ bệnh án điện tử, kiểm tra chất lượng chăm sóc và thống kê hoạt động chuyên môn tại bệnh viện/trung tâm y tế. Khi áp dụng, các khoa, phòng cần thống nhất cách ghi mã, ghi rõ nội dung khi mã yêu cầu mô tả thêm, đồng thời rà soát định kỳ để cập nhật theo quy trình kỹ thuật, mô hình bệnh tật và yêu cầu quản lý chất lượng của đơn vị.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
