1. Giới thiệu
Tài liệu CS-01. Phiếu chăm sóc cấp 1 (sửa đổi) là biểu mẫu chuẩn dùng cho công tác ghi chép và theo dõi chăm sóc người bệnh cấp 1 – mức độ nặng, áp dụng tại các khoa lâm sàng.
Mẫu này được điều chỉnh để phù hợp với quy định của Thông tư 32/2023/TT-BYT về hồ sơ bệnh án và Thông tư 31/2021/TT-BYT về hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện.
Mục đích của phiếu:
Ghi nhận toàn bộ hoạt động chăm sóc, theo dõi, can thiệp, giáo dục sức khỏe đối với người bệnh nặng.
Đảm bảo liên tục, đầy đủ, chính xác và phù hợp với kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.
Là căn cứ cho báo cáo, bàn giao ca, và bình bệnh án điều dưỡng.
2. Cấu trúc và nội dung chính của phiếu
Phiếu được thiết kế dạng bảng tính, gồm các phần chính sau:
Phần A – Thông tin hành chính
Họ tên, tuổi, khoa, phòng, giường bệnh, chẩn đoán.
Ngày vào viện, ngày chăm sóc, người thực hiện.
Phần B – Nhận định và theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂).
Các chỉ số quan trọng theo thang NEWS2.
Nhận định các hệ cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, da niêm mạc, ý thức, vận động.
Ghi nhận nguy cơ té ngã, loét tỳ đè, viêm tĩnh mạch, suy dinh dưỡng.
Phần C – Chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc
Ghi rõ vấn đề điều dưỡng theo phân loại NANDA hoặc chẩn đoán nội viện.
Mục tiêu ngắn hạn và dài hạn, theo dõi tiến triển.
Phần D – Can thiệp điều dưỡng
Ghi chi tiết các chăm sóc cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng, ví dụ:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục.
Chăm sóc hô hấp, dinh dưỡng, bài tiết, vệ sinh cá nhân.
Chăm sóc người bệnh có ống dẫn lưu, đường truyền, thở máy.
Hỗ trợ vận động, phòng loét, thay đổi tư thế, kiểm soát đau.
GDSK cho người bệnh và thân nhân.
Phần E – Đánh giá và bàn giao ca
Tình trạng người bệnh sau chăm sóc.
Đánh giá mức độ đáp ứng mục tiêu chăm sóc.
Ghi nhận người bàn giao – nhận ca.
3. Điểm mới của phiên bản sửa đổi
So với mẫu cũ, phiên bản mới:
Bổ sung các chỉ số đánh giá nguy cơ lâm sàng (NEWS2, Braden, Morse).
Chuẩn hóa cách ghi nhận định – chẩn đoán – mục tiêu – can thiệp theo chu trình điều dưỡng 4 bước.
Có cột riêng cho GDSK và giáo dục thân nhân.
Thiết kế tương thích với phần mềm HIS để nhập liệu điện tử dễ dàng.
4. Hướng dẫn sử dụng
Mỗi người bệnh nặng có một phiếu riêng cho mỗi ca chăm sóc (8 giờ).
Điều dưỡng ghi đầy đủ, chính xác, không viết tắt không quy định.
Khi bàn giao ca phải có chữ ký xác nhận của người giao và người nhận.
Phiếu được lưu trong hồ sơ bệnh án điều dưỡng.
Tài liệu chỉ mang tính mẫu tham khảo. Mỗi bệnh viện cần chỉnh sửa nội dung, chỉ số và biểu tượng chuyên môn phù hợp với quy trình kỹ thuật, đặc thù khoa và hệ thống phần mềm quản lý của mình.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
