Quy định về việc ghi chép một số biểu mẫu lĩnh vực chăm sóc người bệnh theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT

1. Giới thiệu chung

Tài liệu được Trung tâm Y tế huyện … ban hành nhằm hướng dẫn thống nhất việc ghi chép các biểu mẫu điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án, căn cứ theo:

• Thông tư số 31/2021/TT-BYT quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện.

• Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

• Công văn số 62/KCB-QLCL&CĐT (ngày 12/01/2024) của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh hướng dẫn triển khai các mẫu bệnh án, giấy tờ, phiếu y.

Mục tiêu của tài liệu là giúp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên ghi chép chính xác, đầy đủ, khoa học và hợp pháp, đảm bảo phản ánh trung thực quá trình chăm sóc và thực hiện y lệnh điều trị người bệnh.

2. Cấu trúc tài liệu

Tài liệu gồm 03 chương, quy định chi tiết nội dung, nguyên tắc và phương pháp ghi chép các loại biểu mẫu điều dưỡng:

Chương I. Quy định chung

Trình bày nguyên tắc, đối tượng và phạm vi áp dụng:

• Xác định vai trò của biểu mẫu điều dưỡng là tài liệu pháp lý trong hồ sơ bệnh án, phản ánh trách nhiệm và hành động của điều dưỡng.

• Đưa ra 5 nguyên tắc ghi chép cơ bản: chính xác, đầy đủ, tuân thủ quy định, dễ đọc – dễ hiểu, và xác định rõ người ghi, thời gian ghi.

• Xác định phạm vi áp dụng cho tất cả các khoa điều trị nội trú và ngoại trú.

Danh mục 5 loại biểu mẫu được quy định:

1. Phiếu theo dõi truyền dịch.

2. Biểu đồ chuyển dạ.

3. Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng.

4. Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 2 – 3.

5. Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 1.

Chương II. Quy định cụ thể

Hướng dẫn chi tiết cách ghi từng loại biểu mẫu, bao gồm cả nội dung, mã hóa và ký hiệu chuẩn hóa.

1. Phiếu theo dõi truyền dịch:

• Ghi đầy đủ các thông tin hành chính và diễn biến truyền dịch.

• Khi có thay đổi y lệnh hoặc tốc độ truyền, phải ghi rõ thể tích dịch còn lại, thời điểm và lý do thay đổi.

2. Biểu đồ chuyển dạ:

• Là công cụ theo dõi diễn biến chuyển dạ theo thời gian bằng ký hiệu chuẩn.

• Mục tiêu: phát hiện sớm chuyển dạ bất thường, xử trí kịp thời, giảm tai biến cho mẹ và con.

• Quy định cụ thể cách ghi nhịp tim thai, nước ối, độ lọt, cơn co tử cung, tình trạng mẹ và tiến triển cổ tử cung.

3. Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng:

• Ghi tình trạng hiện tại, tên kỹ thuật phục hồi chức năng, diễn biến và đánh giá sau thực hiện.

• Tên kỹ thuật phải đúng với danh mục dịch vụ trên phần mềm bệnh viện.

4. Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 2 – 3:

• Áp dụng cho người bệnh tự chăm sóc được một phần hoặc hầu hết.

• Hướng dẫn cách ghi nhận định, theo dõi, can thiệp điều dưỡng, mã hóa hoạt động (T – thuốc, CLS – cận lâm sàng, CS – chăm sóc, TV – tư vấn...).

• Cung cấp bảng mã chi tiết hơn 200 hoạt động điều dưỡng chuẩn hóa, bao gồm kỹ thuật, theo dõi, chăm sóc, phục hồi chức năng, và tư vấn giáo dục sức khỏe.

• Quy định cách ghi chẩn đoán điều dưỡng, mục tiêu chăm sóc và lượng giá kết quả.

5. Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 1:

• Áp dụng cho người bệnh nặng, nguy kịch, cần chăm sóc toàn diện và liên tục.

• Cấu trúc ghi chép gồm: chỉ số sinh tồn, hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, bài tiết, vết thương, dẫn lưu, giấc ngủ, tinh thần, phục hồi chức năng...

• Các hoạt động điều dưỡng và tư vấn được mã hóa tương tự như phiếu cấp 2–3, nhưng chi tiết hơn về theo dõi kỹ thuật và lượng giá mục tiêu.

Chương III. Điều khoản thi hành

• Các khoa, phòng triển khai thực hiện thống nhất từ ngày 01/8/2024.

• Các quy định cũ trái với văn bản này đều bị bãi bỏ.

• Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị báo cáo về Phòng Điều dưỡng để tổng hợp, trình Giám đốc Trung tâm xem xét điều chỉnh.

3. Đặc điểm và giá trị sử dụng

• Là hướng dẫn chi tiết hóa Thông tư 32/2023/TT-BYT, giúp chuẩn hóa cách ghi biểu mẫu điều dưỡng.

• Đảm bảo tính pháp lý, minh bạch và thống nhất trong hồ sơ bệnh án.

• Giúp điều dưỡng đánh giá, lập kế hoạch và lượng giá chăm sóc người bệnh theo quy trình khoa học.

• Là tài liệu đào tạo và kiểm tra năng lực điều dưỡng, phục vụ cho đánh giá chất lượng chăm sóc và quản lý hồ sơ bệnh án.

Tài liệu chỉ mang tính chất hướng dẫn, tham khảo nội bộ; các bệnh viện, trung tâm y tế cần chỉnh sửa, bổ sung cho phù hợp với thực tế hoạt động và phần mềm quản lý hồ sơ trước khi ban hành chính thức