Tài liệu gồm phần quyết định ban hành và các phụ lục kèm theo. Phần đầu của tài liệu nêu căn cứ pháp lý, gồm Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15; Thông tư số 32/2023/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Thông tư số 31/2021/TT-BYT quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện; đồng thời xác định phạm vi áp dụng tại các khoa nội trú.
Phụ lục 1 là nội dung trọng tâm, hướng dẫn nguyên tắc ghi chép và mã hoá phiếu theo dõi, chăm sóc. Tài liệu quy định các yêu cầu cơ bản khi ghi hồ sơ như tính chính xác, tính đầy đủ, tuân thủ quy định, dễ đọc, dễ hiểu, ghi rõ thời gian và người trực tiếp ghi chép. Bên cạnh đó, tài liệu phân định đối tượng áp dụng đối với phiếu chăm sóc cấp I, cấp II và cấp III theo mức độ phụ thuộc của người bệnh vào sự theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng.
Phần hướng dẫn ghi phiếu theo dõi và chăm sóc được trình bày theo từng nhóm nội dung, bao gồm thông tin hành chính, chỉ số sinh tồn, nhận định toàn thân, hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá, tiết niệu, dinh dưỡng, giấc ngủ, vệ sinh cá nhân, tinh thần, vận động – phục hồi chức năng, giáo dục sức khoẻ và tình trạng tâm thần. Mỗi nội dung được gắn với các mã ký hiệu cụ thể nhằm giúp điều dưỡng ghi chép nhanh, thống nhất, giảm sai sót và thuận lợi trong theo dõi diễn biến người bệnh.
Tài liệu cũng liệt kê các nhóm can thiệp điều dưỡng thường gặp như chăm sóc điều dưỡng, thực hiện thuốc theo chỉ định, thực hiện cận lâm sàng, tư vấn – giáo dục sức khoẻ và bàn giao người bệnh. Đây là phần có giá trị thực hành cao, giúp chuẩn hoá cách ghi nhận hoạt động chăm sóc hằng ngày, từ tiếp đón, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hỗ trợ ăn uống, vệ sinh cá nhân, quản lý người bệnh có nguy cơ tự sát hoặc trốn viện, đến xử trí các tình huống cấp cứu và hoàn tất hồ sơ bệnh án.
Phụ lục 2 đưa ra gợi ý một số chẩn đoán điều dưỡng và mục tiêu chăm sóc. Các chẩn đoán bao phủ nhiều vấn đề thường gặp trong chăm sóc người bệnh, như nguy cơ suy hô hấp, nguy cơ loét ép, nguy cơ rối loạn tuần hoàn, nguy cơ mất an toàn, rối loạn giấc ngủ, táo bón, tiêu chảy, bí tiểu, thiếu hụt dinh dưỡng, lo lắng, mệt mỏi, hoảng loạn, co giật, tác dụng phụ của thuốc, nguy cơ trốn viện và sảng rượu. Tương ứng với từng chẩn đoán, tài liệu gợi ý các mục tiêu chăm sóc nhằm hỗ trợ điều dưỡng xây dựng kế hoạch chăm sóc, theo dõi kết quả và đánh giá mức độ hoàn thành mục tiêu.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
