Tài liệu được xây dựng theo các nhóm nhận định chính, bao gồm toàn thân, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tinh thần kinh, cơ quan bị bệnh, thai, hậu sản, dinh dưỡng, giấc ngủ – nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân, tinh thần, vận động, tiết niệu và các nội dung theo dõi khác. Mỗi nhóm được quy ước bằng mã ngắn gọn kèm nội dung cụ thể, giúp nhân viên y tế ghi nhận nhanh và thống nhất các tình trạng như tri giác, màu sắc da niêm mạc, tình trạng da, tổng trạng, phù, tính chất mạch, biểu hiện đau tức ngực, kiểu thở, ho, màu sắc đờm, tình trạng bụng, nôn ói, đại tiện, co giật, đau đầu, lú lẫn và các dấu hiệu thần kinh liên quan.
Đối với nhóm cơ quan bị bệnh, tài liệu mã hóa nhiều biểu hiện thuộc Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Phụ khoa, vết thương/vết mổ và dẫn lưu. Các nội dung này giúp điều dưỡng ghi nhận chính xác những thay đổi tại cơ quan tổn thương như tai chảy mủ, chảy máu mũi, họng xung huyết, lợi sưng đau, khí hư bất thường, vết thương khô, sưng phù nề, rỉ dịch hoặc có khối máu tụ. Đây là cơ sở quan trọng để theo dõi diễn biến bệnh, phát hiện bất thường và báo cáo kịp thời cho bác sĩ.
Tài liệu cũng có phần mã hóa riêng cho sản khoa, hậu sản và sơ sinh, bao gồm tình trạng nước ối, cổ tử cung, độ lọt, bánh nhau, go hồi tử cung, vết mổ hoặc vết may tầng sinh môn, màu sắc sản dịch, tình trạng da niêm mạc trẻ sơ sinh, bú, rốn, tiếng khóc, cân nặng, Apgar và các biểu hiện liên quan đến máu âm đạo, tình trạng vú. Nhóm mã này phù hợp với hoạt động theo dõi sản phụ, hậu sản và trẻ sơ sinh tại khoa Sản, khoa Nhi hoặc khu vực chăm sóc sau sinh.
Ngoài các dấu hiệu lâm sàng thông thường, tài liệu còn tích hợp các nội dung đánh giá quan trọng trong chăm sóc hiện đại như thang điểm đau VAS, NIPS, FLACC, đánh giá nguy cơ té ngã, nguy cơ loét/tì đè, cảnh báo sớm NEWS 2, tình trạng dinh dưỡng, giấc ngủ, vệ sinh cá nhân, vận động, yếu liệt chi và tiểu tiện. Việc mã hóa các nội dung này giúp điều dưỡng nhận định người bệnh toàn diện hơn, đồng thời hỗ trợ quản lý chất lượng chăm sóc, an toàn người bệnh và theo dõi kết quả can thiệp.
Tài liệu phù hợp sử dụng trong công tác quản lý điều dưỡng, chuẩn hóa biểu mẫu nhận định người bệnh, xây dựng phiếu theo dõi, triển khai phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử, kiểm tra chất lượng ghi chép điều dưỡng và thống kê dữ liệu chăm sóc. Khi áp dụng, các khoa, phòng cần thống nhất cách sử dụng mã, bảo đảm ghi nhận đúng nội dung lâm sàng, bổ sung thông tin định lượng khi mã yêu cầu như tim thai, cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, số lượng sản dịch, cân nặng, Apgar hoặc các chỉ số cảnh báo sớm.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
