Tài liệu “Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh (Cấp 3)” là mẫu minh họa đã được điền đầy đủ nội dung, nhằm giúp nhân viên điều dưỡng tham khảo cách ghi chép, theo dõi và đánh giá người bệnh một cách toàn diện, đúng quy định và nhất quán trong hồ sơ bệnh án.
Phiếu được thiết kế để phản ánh quy trình chăm sóc điều dưỡng theo hướng toàn diện, bao gồm các nội dung:
Nhận định và theo dõi người bệnh: Ghi chép đầy đủ các chỉ số sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, BMI…) và tình trạng toàn thân, hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, giấc ngủ, tinh thần.
Chẩn đoán điều dưỡng và mục tiêu chăm sóc: Xác định các vấn đề điều dưỡng, lập mục tiêu cụ thể và có thể đo lường được cho từng chẩn đoán.
Theo dõi và can thiệp điều dưỡng: Ghi nhận diễn biến bệnh, nguy cơ loét tỳ đè, nguy cơ ngã, can thiệp chăm sóc, thực hiện y lệnh, thực hiện xét nghiệm, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
Tư vấn – Giáo dục sức khỏe: Thể hiện việc hướng dẫn, tư vấn người bệnh và người nhà trong quá trình điều trị.
Bàn giao: Ghi chép thông tin bàn giao giữa các ca trực, đảm bảo tính liên tục và an toàn trong chăm sóc.
Phiếu này được điền dựa trên một ví dụ thực tế, giúp minh họa cách ghi chép cụ thể, đầy đủ, đúng trình tự các phần hành trong chăm sóc điều dưỡng, phù hợp với quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT và Thông tư 31/2021/TT-BYT của Bộ Y tế.
Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo. Mỗi bệnh viện cần xây dựng và điều chỉnh mẫu phiếu, nội dung và hướng dẫn ghi chép phù hợp với mẫu của bệnh viện và thực tế hoạt động tại đơn vị, bảo đảm thống nhất trong hệ thống hồ sơ bệnh án và tuân thủ quy định của Bộ Y tế.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
