Hướng dẫn ghi chép Hồ sơ bệnh án – Thông tư 32/2023/TT-BYT” (Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, 2024)

Tài liệu được tải về trên internet.

1. Giới thiệu

Tài liệu này được ban hành kèm theo Quyết định của Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà Đông nhằm hướng dẫn chi tiết việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của điều dưỡng theo đúng quy định của Bộ Y tế, đặc biệt là Thông tư 32/2023/TT-BYT và Thông tư 31/2021/TT-BYT.
Tài liệu do Phòng Điều dưỡng chủ trì biên soạn, gồm nhiều phụ lục và quy trình kèm theo để chuẩn hóa công tác ghi chép, đánh giá và bình bệnh án điều dưỡng trong toàn viện.

Mục tiêu chính:

• Chuẩn hóa nội dung và hình thức ghi chép trong HSBA.

• Đảm bảo tính đầy đủ, chính xác, khách quan và phù hợp quy định pháp lý.

• Nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng và phục vụ công tác kiểm tra, bình bệnh án định kỳ.

2. Thành phần tài liệu

Tài liệu gồm 4 phần chính và nhiều phụ lục:

Phần I – Quy ước mã hóa các can thiệp trong chăm sóc người bệnh (Phụ lục 01)

Trình bày bảng mã chuẩn hóa các can thiệp điều dưỡng theo nhóm chức năng:

• Chăm sóc cơ bản, theo dõi chuyên môn, thủ thuật, xét nghiệm, dinh dưỡng, vận động, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe...

• Kèm quy ước viết tắt và hướng dẫn sử dụng thống nhất trong toàn bệnh viện (trang 3–5).

Phần II – Hướng dẫn ghi chép biểu mẫu hồ sơ bệnh án điều dưỡng

Phần này hướng dẫn chi tiết các bước ghi:

• Thông tin hành chính, ngày vào viện, cân nặng, giường bệnh, lý do vào viện...

• Nhận định ban đầu (da niêm mạc, điểm Glasgow, thang điểm AVPU, nguy cơ té ngã Morse, loét tỳ đè Braden, viêm tĩnh mạch Vipscore, thang điểm NEWS2...).

• Đánh giá toàn trạng, xây dựng chẩn đoán điều dưỡng, mục tiêu và kế hoạch chăm sóc, can thiệp điều dưỡng, và bàn giao ca.
  Trang 7–11 minh họa chi tiết cách ghi và tiêu chuẩn hóa cách viết cho từng mục.

Phần III – Quy trình bình hồ sơ bệnh án điều dưỡng

Bao gồm quy trình tổ chức bình bệnh án:

• Chuẩn bị, trình bày, nhận xét, chấm điểm và tổng hợp kết luận.

• Kèm phiếu chấm điểm có thang điểm chi tiết (85 điểm tối đa) đánh giá nội dung: hành chính, phiếu truyền dịch/máu, theo dõi chăm sóc, đánh giá nguy cơ, chẩn đoán, can thiệp điều dưỡng, bàn giao ca, phiếu điều trị... (trang 16–20).

• Có mẫu bảng tổng hợp kết quả chấm điểm, hướng dẫn xếp loại bệnh án (tốt, khá, trung bình, yếu) và nhận xét góp ý (trang 21–23).

Phần IV – Thuật ngữ và tài liệu tham khảo

Giải thích các từ viết tắt (HSBA, CNĐD, QTCS, NB, DD, DDCS, GDSK...) và liệt kê văn bản căn cứ gồm:

• Thông tư 32/2023/TT-BYT,

• Thông tư 31/2021/TT-BYT,

• Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT,

• Các hướng dẫn chuyên ngành của Bộ Y tế về chăm sóc điều dưỡng và thang điểm đánh giá nguy cơ.

3. Giá trị sử dụng

Tài liệu có thể dùng cho:

• Đào tạo điều dưỡng mới và cập nhật kỹ năng ghi chép hồ sơ theo chuẩn mới.

• Giám sát, kiểm tra, bình bệnh án định kỳ tại bệnh viện.

• Chuẩn hóa quy trình điều dưỡng trong toàn hệ thống, phục vụ kiểm định chất lượng và đánh giá theo Bộ tiêu chí 6858/QĐ-BYT.

Tài liệu chỉ mang tính hướng dẫn nghiệp vụ nội bộ, bệnh viện khác có thể tham khảo để xây dựng quy trình ghi chép HSBA phù hợp với cơ cấu tổ chức, mô hình bệnh tật và hệ thống quản lý chất lượng riêng.