Bài giảng: Hướng dẫn ghi chép Hồ sơ bệnh án theo Thông tư 32/2023/TT-BYT và nâng cao năng lực chẩn đoán điều dưỡng

1. Giới thiệu

Tài liệu bài giảng đào tạo nội bộ do ThS. Nguyễn Thị Phượng – Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông biên soạn, nhằm hướng dẫn thực hành ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) theo quy định mới nhất tại Thông tư 32/2023/TT-BYT.
Đồng thời, bài giảng nhấn mạnh đến việc nâng cao năng lực chẩn đoán điều dưỡng (Nursing Diagnosis) và chuẩn hóa hồ sơ chăm sóc, phục vụ quản lý chất lượng bệnh viện và thanh toán bảo hiểm y tế.

2. Cấu trúc và nội dung bài giảng

Bài giảng gồm 5 phần chính, thể hiện rõ mối liên hệ giữa quy định pháp lý, kỹ năng chuyên môn và thực hành điều dưỡng lâm sàng:

Phần I – Sự cần thiết và các căn cứ pháp lý

Trang đầu (tr.1) nêu rõ các văn bản liên quan:

• Luật khám chữa bệnh 2023

• Thông tư 31/2021/TT-BYT (hoạt động điều dưỡng trong BV)

• Thông tư 32/2023/TT-BYT (hồ sơ bệnh án)

• Quyết định 6858/QĐ-BYT (Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện)

Phần này giải thích vì sao việc chuẩn hóa HSBA là cần thiết, vừa đáp ứng yêu cầu pháp lý, vừa phục vụ quản lý chất lượng, BHYT, và an toàn người bệnh.

Phần II – Tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án (HSBA)

Trang 2 minh họa sơ đồ mối liên hệ giữa HSBA – NB (người bệnh) – Bác sĩ – Điều dưỡng – Cơ quan BHYT.
Tài liệu chỉ rõ HSBA là công cụ truyền thông liên ngành, bằng chứng pháp lý và tiêu chí chất lượng cốt lõi trong đánh giá bệnh viện theo Bộ tiêu chí 6858.

Phần III – Hướng dẫn ghi chép HSBA theo Thông tư 32/2023

Các trang 3–6 hướng dẫn chi tiết:

• Cách ghi nhận định, chẩn đoán, mục tiêu và can thiệp điều dưỡng (“3 in 1”).

• Phân cấp chăm sóc người bệnh (nặng, trung bình, nhẹ) theo Thông tư 31/2021.

• Sử dụng thang đo đánh giá lâm sàng: Morse (té ngã), Braden (loét tỳ đè), NEWS2, Vipscore (viêm tĩnh mạch)...

• Cách nhận định hệ cơ quan (hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh...) và ghi chép chuẩn theo mẫu.

Hình minh họa các biểu mẫu HSBA thực tế: Phiếu chăm sóc, Phiếu truyền dịch, Phiếu điều trị sản khoa, Phiếu truyền máu, Phiếu QKT (tr.9–10).

Phần IV – Nâng cao năng lực chẩn đoán điều dưỡng

Trang 7–8 trình bày nội dung về:

• Định nghĩa chẩn đoán điều dưỡng, phân biệt với y lệnh của bác sĩ.

• Sử dụng bộ mã NANDA – NIC – NOC (phiên bản mới nhất 2023) để mô tả vấn đề điều dưỡng, mục tiêu và kết quả.

• Gợi ý bảng “Chẩn đoán điều dưỡng tại BVĐK Hà Đông” với ví dụ cụ thể (tr.8).

• Hướng dẫn viết mục tiêu, can thiệp và đánh giá theo chuẩn.

• Liên hệ ứng dụng công nghệ AI trong hỗ trợ ghi chép và phân tích chẩn đoán điều dưỡng.

Phần V – Thực hành và giải pháp cải tiến

Trang 11–12 nêu các giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA:

• Tuân thủ quy định pháp luật và quy trình nội bộ.

• Nâng cao vai trò Điều dưỡng trưởng khoa.

• Tăng cường kiểm tra, bình HSBA định kỳ.

• Chuẩn hóa theo mẫu HIS và đồng bộ hóa hồ sơ với phần mềm quản lý.
  Kèm theo biểu đồ tỷ lệ hoàn thiện HSBA đạt chuẩn >95%, thể hiện kết quả cải tiến chất lượng của bệnh viện.

3. Mục tiêu sử dụng

Tài liệu được thiết kế cho:

• Đào tạo, tập huấn nội viện cho điều dưỡng và kỹ thuật viên lâm sàng.

• Đánh giá năng lực điều dưỡng về chẩn đoán, lập kế hoạch và ghi chép.

• Cải tiến chất lượng hồ sơ và hỗ trợ kiểm tra, bình bệnh án theo quy định.

Tài liệu thuộc nhóm bài giảng nghiệp vụ nội bộ, mang tính tham khảo và hướng dẫn thực hành, phù hợp với các bệnh viện đang triển khai Thông tư 32/2023/TT-BYT.
Các bệnh viện có thể điều chỉnh nội dung và biểu mẫu tùy theo phần mềm HIS, cơ cấu khoa phòng và mô hình chăm sóc người bệnh.