Dán hồ sơ bệnh án – Mã hóa nhận định điều dưỡng và giáo dục sức khỏe

1. Giới thiệu

Tài liệu “Dán hồ sơ bệnh án, mã hóa nhận định điều dưỡng và GDSK” là hướng dẫn nghiệp vụ điều dưỡng do Bệnh viện ban hành, dùng để chuẩn hóa công tác sắp xếp hồ sơ bệnh án, mã hóa nội dung ghi chép điều dưỡng, và chuẩn hóa hoạt động tư vấn – giáo dục sức khỏe người bệnh.

Tài liệu được xây dựng dựa trên các căn cứ pháp lý:

• Thông tư 32/2023/TT-BYT về hồ sơ bệnh án;

• Thông tư 31/2021/TT-BYT về hoạt động điều dưỡng;

• Các quy định và phụ lục kèm theo của Bộ Y tế về biểu mẫu chuẩn hóa trong bệnh viện.

2. Cấu trúc và nội dung chính

Tài liệu gồm hai phần chính và ba phụ lục quan trọng:

Phần I – Thứ tự dán hồ sơ bệnh án

Các trang 1–5 trình bày toàn bộ 24 nhóm biểu mẫu cần sắp xếp trong hồ sơ bệnh án (HSBA), kèm mã số chuẩn hóa cho từng loại giấy tờ.
Một số ví dụ tiêu biểu:

• Phiếu nhận định người bệnh: PK-07, 39-BV2.

• Phiếu chăm sóc cấp 1–3: 37/BV2, 38/BV2.

• Phiếu truyền dịch, truyền máu, kỹ thuật phục hồi chức năng, tư vấn – giáo dục sức khỏe (GDSK-01), bảng kiểm an toàn phẫu thuật (PT-04)…
  Phần này giúp điều dưỡng, thư ký y khoa và cán bộ lưu trữ thống nhất vị trí dán các phiếu, tránh sai thứ tự hoặc thiếu hồ sơ.

Phần II – Quy cách và hướng dẫn ghi chép

Trang 6–7 liệt kê hướng dẫn thực hiện theo mẫu của Bộ Y tế, gồm 21 phiếu chính.
Các mẫu như: phiếu bàn giao người bệnh (44/BV2), phiếu theo dõi hồi tỉnh (PT-07), bảng kiểm đếm gạc (PT-06), và phiếu chăm sóc (37/BV2, 38/BV2) đều có hướng dẫn chi tiết cách ghi, chữ viết, ký xác nhận, và vị trí dán.

Phụ lục 2 – Mã hóa nhận định điều dưỡng

Phụ lục này (trang 7–30) là phần trọng tâm, hệ thống hóa hơn 300 mã nhận định điều dưỡng, chia theo 22 nhóm cơ quan và chức năng:

• Toàn thân – Da – Niêm mạc – Tri giác – Phù – Sốt – Hạch – Vết thương – Ống dẫn lưu.

• Hô hấp, Tuần hoàn, Tiêu hóa, Thần kinh, Tiết niệu, Sinh dục, Cơ – Xương – Khớp, Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt, Sản phụ khoa, Dinh dưỡng, Giấc ngủ, Vận động, Tinh thần, Vệ sinh cá nhân.

• Các mã được quy định dạng ngắn gọn như HH2.5: Thở co kéo cơ hô hấp phụ, TN2.5: Tiểu máu, VĐ1.4: Nằm một chỗ….

Hệ thống mã này giúp chuẩn hóa ghi chép điện tử, thuận tiện cho:

• Ghi hồ sơ trên phần mềm HIS;

• Thống kê dữ liệu chăm sóc;

• Phân tích chất lượng điều dưỡng theo chuẩn NANDA-NIC-NOC.

Phụ lục 3 – Can thiệp và giáo dục sức khỏe (GDSK)

Trang 31–35 liệt kê hơn 20 nội dung giáo dục sức khỏe được mã hóa từ TV1 đến TV22, bao gồm:

• Tư vấn khi nhập viện (hướng dẫn BHYT, nội quy, vệ sinh tay, rác thải, ăn uống, dịch vụ khoa).

• Tư vấn trong điều trị (dùng thuốc an toàn, phòng té ngã, chế độ dinh dưỡng, vận động, chăm sóc vệ sinh cá nhân).

• Tư vấn trước ra viện (chăm sóc tại nhà, điều trị, tái khám, liên hệ bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường).

Phần này đồng thời hướng dẫn cách ghi nhận tên điều dưỡng thực hiện, bàn giao hồ sơ và người bệnh, giúp hoàn thiện chu trình chăm sóc.

3. Giá trị ứng dụng

Tài liệu này có giá trị trong:

• Đào tạo điều dưỡng viên về quy trình ghi chép HSBA theo chuẩn mới.

• Chuẩn hóa hệ thống HIS khi mã hóa các nội dung nhận định và can thiệp.

• Đánh giá, giám sát và kiểm tra hồ sơ bệnh án điều dưỡng trong công tác quản lý chất lượng.

• Hỗ trợ cải tiến liên tục hoạt động chăm sóc người bệnh và GDSK.

Tài liệu mang tính hướng dẫn nội bộ, bệnh viện khác có thể tham khảo để:

• Xây dựng bộ mã hóa điều dưỡng riêng, tương thích với mô hình bệnh tật và phần mềm của mình.

• Chuẩn hóa cách dán hồ sơ và quy trình lưu trữ phù hợp với quy định kiểm định chất lượng bệnh viện và tiêu chí 6858/QĐ-BYT.