Chuẩn hóa quy trình chăm sóc người bệnh trong kỷ nguyên số: Nhận định – Can thiệp – Đánh giá kết quả

1. Giới thiệu

Bài trình bày của Hoàng Thị Tuyết Lan và Nguyễn Thị Hồng Minh (Phòng Điều dưỡng – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh) được trình bày tại Hội nghị Khoa học Điều dưỡng Toàn quốc lần thứ XII, năm 2025.
Tài liệu tập trung vào việc chuẩn hóa quy trình chăm sóc điều dưỡng trên nền tảng số, nhằm thích ứng với chuyển đổi số trong ngành y tế và tiến tới bệnh án điện tử điều dưỡng (EMR).
Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo, các bệnh viện cần vận dụng linh hoạt theo mô hình và điều kiện thực tế của mình.

2. Nội dung chính

2.1. Bối cảnh chuyển đổi số ngành y tế và vai trò điều dưỡng

• Theo Bộ Thông tin & Truyền thông, “chuyển đổi số là quá trình thay đổi toàn diện phương thức làm việc dựa trên công nghệ số”.

• Điều dưỡng là “mắt xích” trung tâm trong chuỗi dữ liệu y khoa, kết nối bệnh lý – phản ứng – kết quả can thiệp.

• Tuy nhiên, dữ liệu điều dưỡng chưa được chuẩn hóa, khiến hiệu quả chăm sóc và giá trị lâm sàng khó lượng hóa.

2.2. Thuật ngữ điều dưỡng chuẩn hóa (Standardized Nursing Terminologies – SNTs)

• Là hệ thống chuẩn hóa khái niệm, phân loại và mã hóa dữ liệu điều dưỡng, giúp dữ liệu có cấu trúc, liên thông và có thể sử dụng cho AI, nghiên cứu và quản lý.

• Các hệ thống được Hiệp hội Điều dưỡng Hoa Kỳ (ANA) công nhận gồm:
  NANDA-I (chẩn đoán), NIC (can thiệp), NOC (kết quả), cùng các hệ khác như ICNP, CCC, Omaha, PNDS, SNOMED CT.

• Ba bộ danh mục chính:

  • NANDA-I (12th edition) – 277 chẩn đoán điều dưỡng, 13 lĩnh vực, 47 phân lớp.

  • NIC (8th edition, 2024) – hơn 610 can thiệp điều dưỡng.

  • NOC (6th edition) – 260 kết quả chăm sóc, 7 lĩnh vực, 34 phân lớp.

2.3. Chuẩn hóa quy trình điều dưỡng trên nền tảng số

Theo Thông tư 31/2021/TT-BYT, quy trình điều dưỡng gồm 4 bước:

1. Nhận định (Assessment): thu thập dữ liệu chủ quan – khách quan, dùng khung Gordon’s Functional Health Patterns (FHPs) để chuẩn hóa.

2. Chẩn đoán điều dưỡng (Diagnosis): xác định phản ứng của người bệnh đối với tình trạng sức khỏe, theo mô hình PES (Problem – Etiology – Symptoms).

3. Can thiệp điều dưỡng (Implementation): mã hóa can thiệp theo NIC, đảm bảo an toàn, bằng chứng và phù hợp cá thể.

4. Đánh giá kết quả (Evaluation): sử dụng NOC để đo lường mức độ đạt mục tiêu qua thang điểm và chỉ số định lượng.

Hệ thống EMR điều dưỡng của BV ĐHYD TPHCM hiện đã tích hợp hơn 2000 nhận định – 4000 can thiệp – 500 đánh giá kết quả – 35 biểu mẫu chăm sóc, tất cả đều được mã hóa chuẩn NANDA–NIC–NOC và liên kết tự động trong bệnh án điện tử.

2.4. Cơ hội và thách thức

• Cơ hội:

  • Tích hợp AI và hệ thống hỗ trợ ra quyết định (CDSS).

  • Liên thông dữ liệu với chuẩn quốc tế (HL7, SNOMED CT).

  • Minh bạch dữ liệu, nâng cao chất lượng chăm sóc.

• Thách thức:

  • Thiếu nhân lực, chiến lược dữ liệu và chính sách quản trị.

  • EMR chưa tương thích hoàn toàn với SNTs.

  • Thiếu đào tạo về thuật ngữ điều dưỡng và văn hóa ứng dụng công nghệ.

2.5. Giải pháp triển khai

• Tổ chức, quản lý: xây dựng bộ dữ liệu chuẩn hóa (nhận định – chẩn đoán – can thiệp – đánh giá).

• Đào tạo: tập huấn SNTs, kỹ năng EMR, bảo mật thông tin.

• Công nghệ: tích hợp bộ mã NANDA–NIC–NOC, phát triển cảnh báo và hỗ trợ ra quyết định lâm sàng.

• Điều dưỡng trưởng: đóng vai trò trọng tâm trong đào tạo, giám sát, duy trì và cải tiến.

3. Kết luận

“Dữ liệu điều dưỡng chuẩn hóa là nền tảng của chuyển đổi số y tế.”
Khi mỗi hành động của điều dưỡng được mã hóa và đo lường bằng dữ liệu có cấu trúc, EMR trở thành công cụ hỗ trợ ra quyết định (CDSS), giúp nâng cao chất lượng chăm sóc, an toàn người bệnh và hiệu quả quản trị bệnh viện.